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北京那有专业治疗白癜风 https://m-mip.39.net/nk/mipso_5230990.html哈尔滨治疗白癜风的医院 http://pf.39.net/bdfyy/jdsb/180306/6084139.html 致密物沉积病（DDD）是补体旁路异常调节所致的光镜下主要表现为膜增生的一种疾病。在光镜下，也可表现为系膜增生性肾小球肾炎、急性增生或渗出性肾小球肾炎和新月体肾炎。 DDD与C3肾小球肾炎一起均归属于C3肾病，其共同病理表现为C3免疫荧光比其他免疫标志物亮染2度以上（共分0～3度），这两者一般通过超微结构表现区分。 DDD中病理表现为局灶节段坏死性肾小球损伤合并新月体形成时，与肾小血管炎如ANCA相关性肾小球肾炎非常相像，临床上非常罕见。 来自印度医学科研研究院的LavleenSingh博士在JASN上报道了这样一例罕见的表现为肾小血管炎的DDD。我们一起来学习一下该病例吧！ 病例介绍一位10岁的男孩，因「周身水肿15天、血尿10天」就诊。他曾经有非瘙痒性全身性皮疹，右侧臀部疼痛（依靠止痛药缓解），发热（高热，间断发作）并伴有呕吐。无咽炎、鼻窦炎、肺炎和皮肤感染病史。 在入院后第3天，患儿由少尿发展为无尿。血压正常，血肌酐上升至7mg/dl，开始进入血液透析。显微镜下尿沉渣显示满视野畸形红细胞。血清C3为85mg/dL(正常范围70~)，抗核抗体、ANCA和病毒标记物（HIV，乙肝和丙肝病毒血清标记物）均为阴性。 肾脏病理显示 共22个肾小球，其中10个肾小球出现局灶节段坏死重叠新月体形成，肾小球毛细血管弥漫中性粒细胞，包曼囊内和壁裂有纤维蛋白，无明显系膜渗出，无毛细血管内和系膜增生，无毛细血管壁增厚及肾小球裂开，肾小管间质出现水肿及急性肾小管损伤和大量的红细胞管型，未发现动脉炎，小动脉炎及肉芽肿改变。图1为一例DDD表现为新月体坏死性肾小球肾炎，伴C3C沉积、膜内及上皮下致密物沉积。首次肾活检图像。（A）肾小球节段性坏死并细胞性新月体（HE染色）。（B）不连续的基膜簇伴纤维蛋白沉积（银染）。（C）免疫荧光局灶C3沉积（1+,0～3+分级）（异硫氰酸荧光素染色C3）。（D）超微结构显示，在肾小球基底膜和鲍曼氏囊内致密物沉积，伴大块不规则上皮下致密物沉积和足突融合（透射电镜） 治疗过程这位男孩接受6次甲强龙冲击和10天的血浆置换。在6次甲强龙冲击后，开始每隔三周，每次mg/m2，共5次的环磷酰胺冲击。治疗后，患者尿量增多。出院时，其血肌酐为2mg/dl，口服强的松(每天2mg/kg)，两周后开始减量并维持吗替麦考酚酯（MMFmg/d）。 图2为复发时肾活检图像。（A）细胞性新月体，注意毛细血管壁没有见到重塑和增生性活动（银染）。（B）部分肾小球（箭头所示）中基底膜节段性不连续（银染）。（C）免疫荧光显示在毛细血管壁有强阳性的颗粒状C3c沉积(3+,0～3+分级)（异硫氰酸荧光素染色C3c）。（D）超微结构显示基底膜内致密物，伴不规则的上皮下和系膜区沉积，以及继发性足突融合。（透射电镜） 一年后，患者在没有发现感染情况下，再次因发热、皮疹入院。血肌酐迅速上升至4.4mg/dL，血清C3水平再次降低(77.7mg/dL)，抗核抗体，ANCA和病毒标记物阴性。因考虑复发，重复肾活检提示，6个肾小球中，3个提示节段性坏死，伴有与初次肾活检类似的细胞性新月体(图2，A和B)和肾小管损伤，小管间质慢性化程度与前类似。 在蛋白酶K清除福尔马林固定后进行免疫荧光的肾组织中包含肾髓质，石蜡包埋的组织显示毛细血管壁主要以C3颗粒状沉积(3+,0～3+分级)(图2C)不伴其他免疫球蛋白。 免疫荧光中「孤立C3」染色与电子显微镜结果相吻合。电镜中表现为典型的DDD表现：基底膜内含有不连续的致密沉积物，伴电子致密物在上皮下和系膜区不规则分布，继发性的足突融合。(图2D)。 第一次肾活检中，电镜已经提示上皮下、系膜区、基底膜内电子致密物沉积(图1D)。因此，两次活检均提示此DDD例均有局灶节段性坏死新月体肾小球肾炎的组织学改变，与小血管炎非常相似。 患儿再次接受甲强龙冲击（6次）和血浆置换（6次隔天进行）。患者对治疗有效，仍然不用透析。出院时，继续强的松(60mg，每天一次，口服)和MMF（mg/d）。 此外，他还接受每周2次的利妥昔单抗治疗(mg/次)。患儿在以上治疗10个月后维持缓解，血肌酐0.5mg/dL，C3为80mg/dL,尿蛋白肌酐比0.02，ELISA检测抗H因子抗体阴性。 病例讨论本病例的重要之处在于拓展了我们对DDD组织学表现类型的认识，提示我们在免疫荧光中发现孤立性C3沉积，需要进一步行电镜和补体检查。此外，本病例可能是C3肾病中一种特殊临床病理类型。其特殊之处在于表现为肾功能衰竭和血尿（可能是感染后诱发），没有高血压、肾病综合征、严重的低补体血症；肾活检典型表现为坏死性新月体肾炎，不伴增生或血管重塑；免疫荧光以C3为主；上皮下大量沉积物，伴或不伴致密物基底膜改变。最重要的是，这类型患者一般预后较好，较少进展至终末期肾病。因此，对潜在的补体异常进行细致的研究，对未来理解补体相关性肾小球疾病谱尤为重要。参考文献 DenseDepositDiseaseMimickingaRenalSmallVesselVasculitis.JASN今日话题 你知道哪些补体相关肾病？ 点击下方关键词即刻获取相应文章 尿路感染了解肾脏 肾结石 拔临时管内瘘成熟 动脉瘤 小龙虾 睡眠障碍、瘙痒和不宁腿 透析高血压 急性肾脏病 Fabry病 透析病人怀孕 难治性贫血 血透遇到梅毒 Gitelman综合征 中心静脉穿刺 CKD用药安全 血透让人变傻？ 碱化尿液 多靶点 aHUSC3肾小球肾炎 胱抑素C 抗磷脂综合征 睡眠不足伤肾 肌酐 编辑 徐德宇 题图及插图 站酷海洛、参考文献 投稿及合作 xiaospring . |
